平成　　年　　月　　日

公益財団法人 祈月書院

理事長 安部明廣殿

私は，公益財団法人祈月書院奨学生として採用していただきたく申し込みます

本人

連帯保証人

フリガナ

フリガナ

氏名

氏

名

氏名

氏

名

住所

〒

住所

〒

固定電話

固定電話

携帯電話

携帯電話

メールアドレス

メールアドレス

生年月日

平成　　年　　月　　日

生年月日

昭和　　年　　月　　日

出身高等学校等名

本人との続柄

在籍大学（大学院）等名

大学（大学院）

学部（類）

職業

学科・学年

学科

学年

本人誓約署名

連帯保証人（保護者）署名

公益財団法人祈月書院

理事長　安部明廣殿

私は、祈月書院奨学金を受けるに当って，貴院創立の精神および奨学基金設立の趣旨を体し，学生としての本分を守り，社会有用の人となることを誓います。

平成　　年　　　月　　　日

　　本人住所　〒

本人自署　　　　　　　　　　　　　　印

公益財団法人祈月書院

理事長　安部明廣殿

この度の祈月書院奨学金の給付に当っては，貴院創立の精神と奨学基金設立の趣旨に則り，学生の本分を守るよう私どもがお引き受けいたします。万一にも貴院にご迷惑をかける行為があった際には，私が一切の責に任ずることを保証いたします。

平成　　年　　　月　　　日

　　保証人住所　〒

保証人自署　　　　　　　　　　　　　　印